Apneea de somn

Apneea de somn

Conf. Dr. Daniela Boișteanu

               Ce este apneea de somn și ce persoane afectează?

Apneea de somn este o afecțiune a cărei prevalență se situează între 9% la bărbați, 4% la femei și 2% la copii. Incidența crește dupa 40 ani. Importanța diagnosticului precoce și tratamentului eficient decurge din multiplele complicații și afecțiuni asociate.

              Apneea este definită ca oprire totală a fluxului aerian cu durata mai mare de 10 secunde, asociată cu scăderea saturației oxigenului din sângele arterial și fragmentarea somnului.

             Hipopneea este reducerea cu cel puțin 30% a fluxului aerian în timpul somnului, cu durata de cel puțin 10 secunde, însoțită de scăderea saturației oxigenului cu minim 3%

În funcție de mecanismul de producere și de prezența efortului respirator, apneea de somn poate fi: obstructivă (cea mai frecventă formă de apnee în somn), centrală sau mixtă. Aceste întreruperi ale respirației se produc în mod repetat pe parcursul nopții, fiind favorizate de relaxarea musculară din timpul somnului. Ele sunt de obicei produse de închiderea totală sau parțială a căilor aeriene superioare (faringe), în timpul somnului.

Apneile repetate au consecințe devastatoare, întrucât împiedică intrarea în somnul profund și duc la lipsa de oxigenare a creierului și oboseala inimii.

Factorii de risc pentru apneea de somn obstructivă sunt:

• obezitatea – corelată direct proporțional cu severitatea apneei
• genul masculin
• predispoziția familială
• elemente anatomice cranio-faciale: gât scurt, limbă voluminoasă, bărbia mică (micrognaţie)

și situat posterior (retrognaţie)

• modificări ORL: amigdale mărite, văl palatin prea lung, obstrucție nazală cronică;
• patologie endocrină: acromegalie, hipotiroidie
• fumatul

             Care sunt semnele?

Majoritatea paciențior cu apnee de somn au un aspect fizic deosebit de sugestiv: supraponderal sau obez, cu gâtul scurt și gros, cu bărbia mică, adeseori fumător, somnolent, cu edeme la membrele inferioare și valori crescute ale tensiunii arteriale. Există și pacienți fără obezitate, dar numărul lor este mai mic decât al celor ce se încadrează în tipul clasic menționat.

Pe baza simptomelor, examenului fizic și consultării documentelor medicale care pot atesta prezența unor afecțiuni asociate, se poate emite suspiciunea de apnee în somn. Pentru obiectivarea somnolenței diurne excesive, pacientul poate completa un chestionar Epworth sau STOP-Bang. Dacă scorul obținut se încadrează în valorile cu risc crescut, pacientul va fi investigat prin poligrafie respiratorie de somn.

Simptomele asociate cu apneea de somn pot fi prezente atât în timpul nopții cât și al zilei.

În timpul nopții:

• sforăit zgomotos care deranjează pe cei din apropiere
• pauze respiratorii în somn, percepute de cei din jur
• treziri repetate, uneori cu senzație de sufocare
• nevoia frecventă de a urina

În timpul zilei:

• oboseală cronică, somnolență excesivă – este cel mai frecvent simptom al apneei

– se datorează fragmentării somnului

– pe masură ce boala progresează, somnolența intervine în toate activitățile zilnice și duce la creșterea de 2-3 ori a frecvenței accidentelor rutiere sau de muncă, prin neatenție sau adormire la volan

• dificultăți de concentrare, probleme de memorie, scăderea performanței profesionale
• dureri de cap, dimineața la trezire
• depresie, tulburări de dispoziție, scăderea libidoului
• valori crescute ale tensiunii arteriale.

           Care sunt consecințele apneei ?

Sindromul de apnee în somn, dacă nu este tratat, poate avea urmări negative asupra sănătății:

• risc de infarct miocardic
• risc de tulburări de ritm cardiac (fibrilație atriala, etc)
• risc de accident vascular cerebral
• risc de hipertensiune arterială
• risc de accident de circulație sau de muncă
• diabet zaharat de tip 2

             Cum se stabilește diagnosticul apneei în somn ?

Suspiciunea de diagnostic poate fi emisă de pacient, de partenerul de viață, de medicul de familie sau de medicii specialiști care constată prezența unor afecțiuni asociate sau complicații.

Confirmarea diagnosticului se face prin monitorizarea respirației în somn, în cadrul unei poligrafii respiratorii.

Deşi gold-standardul de diagnostic în apneea de somn este polisomnografia, numărul mic al laboratoarelor şi costul ridicat al investigaţiei au determinat utilizarea unei metode mai simple și mai puțin costisitoare, și anume, poligrafia respiratorie de somn.

Poligrafia reprezintă înregistrarea continuă, pe durata unei nopţi, a următorilor parametri:

– fluxul aerian oro-nazal (respirația)

– saturaţia oxigenului arterial

– pulsul

– mișcările respiratorii toraco-abdominale

– sforăitul

– poziţia corpului

Poligrafia se poate efectua în ambulator, fără a necesita un laborator specializat, sau personal de supraveghere nocturnă, iar pacientul poate dormi acasă, fără stresul spitalizării.

După realizarea poligrafiei, diagnosticul de apnee în somn poate fi susţinut la un pacient care prezintă simptome, cel mai frecvent somnolenţa excesivă şi un indice de apnee/hipopnee (AHI = numărul mediu de opriri ale respirației pe ora de somn) mai mare de 5/oră. Pacientul va fi încadrat ca apnee obstructivă, centrală sau mixtă în funcție de predominanța uneia din formele de apnee în somn.

Aprecierea severităţii apneei se face în funcție de valoarea AHI stabilită prin poligrafie:

• apnee uşoară: AHI = 5- 15/oră
• moderată: AHI = 15 – 30/oră
• severă > 30/oră.

                 Care sunt tratamentele pentru apneea de somn ?

Alegerea variantei terapeutice se face în funcţie de severitatea bolii (indicele AHI), tabloul clinic şi prezenţa complicaţiilor sau bolilor asociate. În ansamblu, tratamentul apneei de somn cuprinde următoarele metode:

• scădere în greutate
• condiționarea poziției de somn (doar în anumite cazuri)
• igiena somnului
• terapia cu presiune pozitivă pe mască nazală sau oro-nazală: CPAP, APAP, BPAP
• proteze mandibulare
• tratament chirurgical (corecția afecțiunilor ORL sau chirurgie bariatrică)

Principala opţiune terapeutică pentru apneea obstructivă de somn moderată și severă este presiunea pozitivă pe mască nazală sau oro-nazală (CPAP). Metoda este deosebit de eficientă, încă din prima noapte de utilizare şi este în prezent gold standardul tratamentului apneei obstructive, moderate şi severe.

CPAP livrează aer cu presiune pe căile aeriene superioare și le menține deschise pe tot parcursul somnului, împiedicând colabarea faringelui și oprirea respirației. Perfecţionarea aparatelor de presiune pozitivă (care pot sesiza iminenţa opririi respiraţiei şi îşi autoreglează nivelul presiunii=auto-CPAP) a permis aplicarea tratamentului la domiciliul pacientului.

Aparatul CPAP este o proteză respiratorie care asigura normalizarea respirației în somn numai pe durata utilizării sale. El trebuie utilizat zilnic, pe timp nelimitat.

                Efectele tratamentului cu presiune pozitivă nazală (CPAP):

• reduce somnolența diurnă și a celelalte simptome, permițând reintegrarea socio-profesională;
• îmbunătățește calitatea vieții;
• reduce riscurile si gravitatea complicațiilor apneei obstructive de somn și bolilor asociate.

Pentru pacienţii care prezintă dificultăţi de acomodare la terapia CPAP, s-au realizat variante ale aparatului şi anume auto-CPAP şi BPAP (cu două nivele de presiune). Adăugarea unui umidificator atașat aparatului CPAP crește confortul și îmbunătățește acomodarea la terapie.

Echipamentul CPAP este ușor de transportat și poate fi luat în călătorie, inclusiv în avion.

Legat tot de terapie, trebuie ținut cont că apneea de somn este o afecțiune antidiscriminatorie, chiar dacă țintește mai mult rândurile adulte, aceasta vizează toate grupurile de vârstă și netratată corespunzător sau reperată la timp, constituie o piedică pentru sănătate.

                Bibliografie

1. American Academy of Sleep Medicine . International Classification of Sleep Disorders. 3rd Ed. Darien, IL, 2014.
2. Kryger M.H., Roth Th., Dement W.C. Principles and Practice of Sleep Medicine Online, 6th Edition, 2016
3. D.Boișteanu, V.Simionescu, I.Haulică, J.Wirth. Medicina somnului. Ed. Medicala, Bucuresti, 2009.
4. Kline L, Collop N. Clinical presentation and diagnosis of obstructive sleep apnea in adults. UpToDate 2021
5. https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosisof-obstructive-sleep-apnea-inadults